COMPILA IL SEGUENTE QUESTIONARIO ANONIMO SULL'ELETTROSMOG

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SORGENTE DI ELETTROSMOG A CUI SEI SOTTOPOSTO:

ELETTRODOTTO	MOTORI ELETTRICI	QUADRI ELETTRICI
MACCHINARI ELETTRICI	RIPETITORI CELLULARI	ANTENNE RADIO/TV
FORNI/RISCALDATORI RF	RADAR	ALTRO

DISTANZA IN METRI DALLA SORGENTE

MENO DI 1m         ENTRO 10 m        DA 10 A 50m        DA 50 A 100m

DA 100 A 200m        DA 200 A 300m        OLTRE 300m

TIPOLOGIA DI ESPOSIZIONE
CASA                    LAVORO                    OCCASIONALE
NUMERO DI GIORNI ALLA SETTIMANA DI ESPOSIZIONE: 

NUMERO DI ORE DI ESPOSIZIONE GIORNALIERA:

MENO DI 1 ORA        DA 1 A 4        DA 4 A 8        DA 8 A 16        DA 16 A 24

SELEZIONA I SINTOMI CHE AVVERTI

SINTOMO	MAI	A VOLTE	SPESSO	MOLTO SPESSO
FATICA O SPOSSATEZZA
IRRITABILITà
MAL DI TESTA
NAUSEA
PERDITA DI APPETITO
DISTURBI DEL SONNO
TENDENZA ALLA DEPRESSIONE
MALESSERE GENERALE
DIFFICOLTà DI CONCENTRAZIONE
PERDITA DI MEMORIA
PROBLEMI CUTANEI
DISTURBI VISIVI
DISTURBI UDITIVI
VERTIGINI
DIFFICOLTà DI MOVIMENTO
PROBLEMI CARDIOVASCOLARI
ALTRO

LIVELLO DI RADIAZIONE ELETTROMAGNETICA A CUI SIETE ESPOSTI:
NON SO                          VALORE:  MISURATO DA

DATI SULLA PERSONA ESPOSTA:
(COMPILA UN QUESTIONARIO PER OGNI PERSONA ESPOSTA)

SESSO:     M       F                    ET à       ANNI
INSERISCI ALTRE CONSIDERAZIONI, DOMANDE O COMMENTI


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Aggiornato il: 06 maggio 2017